Index   Профилактика    Зарядка   Создатели  

Желчнокаменная болезнь

Интернет-аптека. Справочник по

желчнокаменная

Определение понятия (что это?)
Причины
Механизмы возникновения и развития (патогенез)
Клиническая картина (симптомы и синдромы)
Диагностика
Лечение
К каким докторам обращаться
Источники

 

 

Определение понятия

Хронический холецистит (ХХ) - хронический воспалительный процесс в желчном пузыре (ЖП), который сочетается с дискинезией ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (ЖВП) и дисхолией - нарушением биохимических и физико-химических свойств желчи.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - хроническое рецидивирующее заболевание ЖП и желчевыводящих путей с развитием холелитиаза.

Дисфункция ЖП - расстройство сократимости желчного пузыря, которая доведена нарушением сократимости ЖП и проявляется болью билиарного типа.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания 

Возникновению ХХ предшествуют функциональные нарушения моторики и тонуса ЖВП и ЖП - искинезии желчного пузыря и ЖВП. В основе дискинезий лежит дискоординация нейрогуморальной регуляции билиарной системы.

Роль инфекционного фактора в этиологии ХХ незначительна. Микрофлора оказывается в тканях ЖП у 20-30% больных ХХ, пузырная желчь стерильна у 50-70% пациентов. Попадание микроорганизмов в неизмененный ЖП не вызывает воспалительного процесса вследствие выраженной бактериостатического действия желчи.

Бактериальные холециститы. Развиваются при сочетании бактериохолии с застоем желчи, дистрофическими, дисрегенераторными, дисциркуляторными изменениями ЖП, нарушениями местного иммунитета. Микроорганизмы могут поступать в ЖП гематогенным и лимфогенным путем при хронических тонзилитах, гайморитах, фронтитах, аднекситах или восходящим контактным путем из органов пищеварительного тракта при "зиянии" привратника, недостаточности баугиниевой заслонки, дуоденальном стазе, недостаточности сфинктера Одди, дуоденобилиарном рефлюксе. При нисходящем пути инфийирования к ЖП поступают чаще всего стрептококк или стафилокок, при восходящем - кишечная палочка и энтерококк.

Вирусные холециститы. Могут возникнуть после перенесенного острого вирусного гепатита. Этиологическое значение могут иметь практически все виды вирусов, возбудителей острого гепатита - А, В, С, Е, Д.

Паразитарные холециститы. Развиваются, как правило, при описторхозе, клонорхозе, сочетаются с поражением печени и желчевыводящих путей. Значение лямблий в этиологии хронического холецистита ранее необоснованно преувеличивалось. Поскольку лямблии быстро погибают в желчи, они не могут вызвать существенного повреждения ЖП. Выявленные при дуоденальном зондировании в желчи простейшие имеют дуоденальное происхождение.

Аутоиммунные холециститы. Обусловлены иммунологическим дисбалансом - угнетением Т-системы иммунитета при повышении функциональной активности В-лимфоцитив, нарушением соотношения между Т-хелперами и Т-супрессорами, образованием клонов клеток, сенсибилизированных к антигенам ЖП. Способствуют возникновению аутоиммунных холециститов частые рецидивы ХХ другой этиологии, наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения. 

Аллергический холецистит. Возникает вследствие массированного воздействия бактериальных и пищевых аллергенов, сочетается с другими проявлениями нутритивной аллергии.

Ферментативный (химический) холецистит. Развивается вследствие поступления в ЖП сока поджелудочной железы при пакреато-билиарном или дуоденальном рефлюксе. При этом ферменты, содержащиеся в соке, вызывают повреждения тканей ЖП. Рефлюксные явления способствуют дуоденостазу и недостаточности сфинктера Одди.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез) 

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры 12-перстной кишки. Сфинктер Одди состоит из:

1. Собственного сфинктера большого дуоденального сосочка (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает раздел протоков от 12-перстной кишки.

2. Собственного сфинктера общего желчного протока.

3. Сфинктера панкреатического протока.

Функции сф. Одди:

1. Регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку.

2. Предупреждает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки.

3. Обеспечивает накопление в ЖП печеночной желчи.

ДЖВП является одним из проявлений синдрома психовегетативной неустойчивости или может развиваться вторично, вследствие нарушения выделения гастроинтестинальних гормонов и патологических висцеро-висцеральных рефлексов при других заболеваниях пищеварительного тракта - язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите, дуоденитах, дуоденостазе.

Более редко причиной холецистита является врожденные пороки развития ЖП и ЖВП - наиболее часто встречаются сифонопатии и вентильный желчный пузырь.

Алиментарные погрешности (прием жидкой пищи, злоупотребление жирными и жареными блюдами), психоэмоциональное перенапряжение, острые или хронические инфекции, аллергия являются факторами риска в возникновении хронического холецистита.

Дисхолия или дискриния (нарушение биохимических или физико-химических свойств желчи) наследуется генетически или розвивается в результате длительного застоя (стаза) желчи в ЖП. При этом смещается рН желчи в кислую сторону, повышается концентрация холестерина и белков, снижается содержание желчных кислот. Дисхолия имеет непосредственное повреждающее действие на интрамуральный нервный аппарат ЖП и его слизистую оболочку, что приводит к его асептическому (немикробному) воспалению. Способствуют воспалительному процессу нарушение нейрогуморальной регуляции ЖП и связанные с этим нарушения кровоснабжения и местной иммунной реактивности, дистрофические и дисрегенераторные явления.

Важнейшим фактором хронизации воспалительного процесса в ЖП является снижение иммунной реактивности организма - уменьшение содержания IgА в желчи, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

Иммунной перестройке способствуют дисбактериоз кишечника, длительная нерациональная антибиотикотерапия, лечение глюкокортикоидными препаратами. Наиболее часто при ЖКБ образуются холестериновые камни - 85-90% всех случаев.

Эндогенные факторы риска холестеринового холелитиаза: ожирение с типичным нарушением липидного спектра крови - повышением содержания холестерина и триглицеридов на фоне снижения уровня ЛПВП (липопротеидов высокой плотности) и гиперинсулинемия натощак. Имеет значение и гормональный фон - характерная гиперестрогенемия. Совокупность указанных факторов риска типична для женщин 35-50 лет, с сопутствующим ожирением, рожавших, особенно если они принимают оральные гормональные контрацептивы.

Риск возникновения желчнокаменной болезни резко увеличивается во время и после беременности - создаются условия для нарушения оттока желчи, изменяется гормональный баланс.

Холестериновый литогенез может быть обусловлен генетическими дефектами желчеобразования - повышенным образованием холестерина печенью с накоплением его в желчи (в основном у молодых) или снижением синтеза желчных кислот (чаще у пожилых). Перенасыщена холестерином и обеднена поверхностно-активными веществами (желчными кислотами и фосфолипидами) желчь отличается высокой лятогенностью.

Решающее значение в образовании камней имеет наличие местных "пузырных" факторов: застой желчи и воспаление желчного пузыря. Застойные процессы типичны для дискинезий ЖП и ЖВП, первичных или обусловленных воспалением. Повышение концентрации холестерина приводит к образованию жидких кристаллов холестерина, которые при дальнейшем накоплении холестерина могут трансформироваться в твердые ромбовидные кристаллы. Воспалительные процессы в ЖП, сопровождающиеся накоплением белков и гликопротеидов, резко меняют свойства мижмицелярной фазы желчи. Способствуют литогенезу смещение рН желчи в кислую сторону, повышенное содержание в желчи кальция и железа, аминных и сульфгидрильных групп, нередко наблюдается при ХХ. Камнеобразование в определенном смысле является защитной реакцией организма на чужеродные антигены - в центре конкрементов часто находят микроорганизмы, гельминты, инородные тела, другие скопления антигенных структур.

Возможны и генетические причины камнеобразования - под влиянием эндо- и экзогенных факторов изменяется структурная организация хромосом тканей, активируется ген образования желчных камней.

Пигментные и пигментно-известковые камни состоят из билирубината кальция, кальциевых солей желчных и жирных кислот. Факторами риска могут быть повышенный гемолиз с накоплением билирубина в печеночной желчи, внутрипеченочный холестаз, воспалительное поражение гепатобилиарной зоны. Смешанные камни составляют 10-15% всех случаев желчнокаменной болезни, содержащие не более 20% холестерина, билирубина, соли кальция.

Литогенезу способствует "литогенная диета" - рафинированные продукты с высоким содержанием твердых животных жиров и экстрактивных веществ (копчености, жирные сорта мяса, особенно жареного) при ограничении употребления растительной клетчатки, адсорбирует триглицериды и холестерин в кишечнике.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы) 

Классификация хронического холецистита 

Хронический холецистит подразделяют на калькулезный и безкаменный.

По степени тяжести:

• легкий

• средней степени тяжести

• тяжелый

По стадиям заболевания: 

• обострения;

• затухающего обострения;

• ремиссии (стойкой и нестойкой)

При наличии осложнений: 

• неосложненный

• осложненный

По характеру течения: 

• первично хронический, монотонный,

• хронический рецидивирующий,

• резидуальный (состояние после перенесенного приступа острого холецистита)

Классификация дисфункциональных нарушений билиарного тракта

1. По локализации: 

А. Дисфункция ЖП

Б. Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии 

А. Первичные

Б. Вторичные

3. По функциональным состояниям 

А. Гиперфункция

Б. Гипофункция

Болевой синдром. Наблюдается у подавляющего большинства пациентов. Боли при ХХ наиболее часто локализуирются в правом подреберье, реже - в эпигастрии. Боль разнообразна, зависит от характера сопутствующей ДЖВП. При ДЖВП по гипотоническому, гипомоторному типу боли имеют тупой, сжимающий характер, практически постоянны. Дискинезия по гипертоническому, гиперкинетическому типу характеризуется схваткообразными, колющими, режущими, сверлящими болями, которые появляются в виде периодических приступов. Четкие боли могут чередоваться с ощущением тяжести, распирания в правом подреберье.

Правосторонняя иррадиация боли типична для XX - в правую половину грудной клетки, в правое плечо и надплечье, правую челюсть, ухо, надключичную область.

Висцеральные боли обусловлены спазмом гладкомышечных элементов ЖП и протоковой системы, особенно сфинктерного аппарата, что приводит к повышению внутрипузырного и внутрипротокового давления с раздражением сенсорных рецепторов и ишемией стенки этих органов. Висцеральная боль характеризуется относительной неопределенностью локализации и типичной иррадиацией.

Соматическая боль вызвана повреждением (ирритацией) рецепторов брюшины, связочного аппарата, подкожной клетчатки, поперечно-полосатых мышц туловища и кожи. Наиболее выраженные боли соматического типа при перихолециститах, спаечных процессах. Провоцируют появление боли употребление продуктов с холекинетическим действием: жирных, жареных, острых блюд, яиц, холодных и газированных напитков, алкоголя. Приступ боли может быть спровоцирован значительными физическими нагрузками, особенно подъемом тяжести, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, или ездой. Негативную роль может сыграть психоемоциный стресс, вызывающий спазм сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

Желчная колика развивается при частичной обтурации шейки ЖП камнем или воспалительным инфильтратом у больных с шеечным или калькулезным ХХ. Симптомокомплекс характеризуется приступом острого схваткообразной боли, иногда становится жестоким, нестерпимым, сопровождается повторной рвотой с примесью желчи, которая не приносит облегчения. Возможны проявления вегетативного пароксизма - ощущение дурноты, резкая общая слабость, профузное потоотделение. После приступа желчной колики наблюдаются резорбтивные явления - озноб, кратковременное повышение температуры тела, преходящая субиктеричнисть слизистой оболочки мягкого неба, склер, некоторых участков кожи. Полная обтурация камнем общего желчного протока или большого дуоденального сосочка приводит к развитию механической желтухи.

Диспепсический синдром. Диспепсические явления при ХХ очень разнообразны, в основном обусловлены дискинетичными, рефлюксными явлениями со стороны дуоденогастроезофагальной зоны: привкус горечи во рту (40% больных), отрыжка воздухом или горечью (30% пациентов), изжога (20%). Незначительная рвота с примесью желчи, которая не приносит облегчения, появляется на фоне выраженного обострения. Вследствие выраженной ваготонии у 65% пациентов наблюдается умеренно выраженная периодическая тошнота. Нарушение нормального ритма выделения желчи в кишечник, изменение ее состава приводит к возникновению повторных функциональных нарушений деятельности кишечника - у больных появляется вздутие живота, периодическое урчание в кишечнике, склонность к запорам или поносам. Часто наблюдается снижение аппетита, типичная непереносимость жирных, жареных блюд, яиц.

Синдром вегетативной дистонии. Нарушено взаимодействие между симпатико-адреналовой и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса парасимпатических структур. Клинически синдром проявляется эмоциональной лабильностью пациентов, гипотонией, преходящими нарушениями ритма сердечной деятельности, кардиальгиями, головными болями.

Правосторонний реактивный синдром. Развивается при тяжелом, постоянно рецидивирующем ХХ вследствие распространенного повреждения вегетативных образований всей правой половины тела и конечностей. Синдром характеризуется наличием в правой половине тела позасегментарных болевых сосудисто-нервных точек, повышением в правой половине тела тонуса скелетных мышц, нарушением тонуса и реактивности сосудов мягких тканей и внутренних органов, нарушением трофики тканей.

Синдром предменструального напряжения. Обусловлен дисфункцией надсегментарных вегетативных структур, в том числе и гипоталамуса, что приводит к гормональному дисбалансу. У женщин, особенно молодых, во вторую фазу менструального цикла усиливаются проявления вегетативной дисфункции, наблюдается обострение воспалительных и дискинетических процессов в ЖП. Через 1-2 дня после начала менструации состояние спонтанно улучшается.

Холецисто-кардиальный синдром (Симптом Боткина). Наблюдается у 25-50% больных ХХ, проявляется частыми болями в области сердца. Кардиалгии нередко сочетаются с преходящими нарушениями сердечного ритма, метаболическими изменениями миокарда. У пациентов, имеющих другие факторы риска ИБС (пожилой возраст, избыточный вес, нарушения липидного обмена), синдром приобретает черты рефлекторной стенокардии, которая может трансформироваться в инфаркт миокарда.

Солярный синдром. Развивается при длительном, тяжелом течении ХХ с явлениями раздражения солнечного сплетения. Клинично синдром проявляется соляральгией - постоянными болями в зоне пупка с иррадиацией в спину - "солярный гвоздь".

Невротический синдром. Наблюдаются психоэмоциональные нарушения астенического типа: тревожность, ипохондрия, склонность к самоанализу и самообвинения, отчуждние, снижение интереса к жизни и труду, эмоциональная лабильность.

Аллергический синдром. Характеризуется тяжелым, часто рецидивирующим хроническим холециститом, резистентным к лечению антибиотиками, сочетающейся с заболеваниями атопического генеза - крапивницей, аллергическим дерматитом, отеком Квинке, пищевой и медикаментозной аллергией, бронхоспастическим явлениями, мигренью, полинозом, вазомоторный ринитом, эозинофилией.

Преобладание синдромов, обусловленных вегетативной дисфункцией, над классическим абдоминально-болевым и диспепсическим синдромами, приводит к атипичным клиническим проявлениям холецистита, что осложняет диагностику заболевания.

Выделяют несколько клинических "масок" хронического холецистита.

1. Желудочно-кишечная - преобладают диспепсические явления при отсутствии типичного болевого синдрома.

2. Кардиальная - доминирует рефлекторная стенокардия.

3. Невротическая - преобладает тяжелый невротически-неврозоподобный синдром, соматогенно предопределен.

4. Ревматическая - частые кардиалгии, нарушения ритма, преходящая атриовентрикулярная болокада I степени, метаболические нарушения в миокарде, субфебрилитет, артралгия и миалгия.

5. Тиреотоксическая - выраженная эмоциональная лабильность, тремор рук, субфебрилитет, тахикардия, екстрасистолия, кардиалгия.

Дисфункция сфинктера Одди:

А) Билиарная дисфункция сф. Одди первого типа (причина - стеноз сфинктера): приступы болей билиарного типа в сочетании со следующими признаками:

1. подъём АСТ и / или ЩФ в 2 и более раз при 2-разовом исследовании.

2. замедление удаления контрастного вещества при ЕРПХГ (более 45 мин).

3. расширение общего желчного протока более 12 мм.

Б) Билиарная дисфункция сф. Одди второго типа: приступы болей билиарного типа в сочетании с 1-2 признаками:

1. подъем АСТ и / или ЩФ в 2 и более раз при 2-разовом исследовании.

2. замедление удаления контрастного вещества при ЕРПХГ (более 45 мин).

3. расширение общего желчного протока более 12 мм.

В) Билиарная дисфункция сф. Одди второго типа: только нападение болей билиарного типа

Г) Панкреатический тип дисфункция сф. Одди: боли, характерные для панкреатита и сопровождаются значительным повышением амилазы и липазы.

Осложнения хронического холецистита

1. Флегмона, абсцесс ЖП.

2. Емпиема ЖП, фистула ЖП.

3. Перихолецистит.

4. Холангит.

5. Хронический реактивный гепатит, холестатический гепатит.

6. Билиарный цирроз печени.

7. Рак шейки ЖП.

8. Хронический панкреатит.

9. Хронический энтероколит, дисбактериоз кишечника.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Возможна субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба. При калькулезном холецистите, осложненном механической обтурационной желтухой, появляется выраженная желтушная окраска кожи, нередко расчесы на коже. 

1. Сегментарные рефлекторные симптомы. Положительные в фазу обострения, в их основе - патологические кожно-висцеральные рефлексы. Длительное раздражение сегментарных вегетативных ганглиев, расположенных в зоне иннервации билиарной системы, приводит к появлению в органоспецифических точках кожи рефлекторных болевых зон 2-5 мм в диаметре. Висцеро-кожные рефлексы вызываются давлением одним или двумя пальцами на органоспецифические точки кожи.

Симптом МакКензи - боль или неприятные ощущения, болезненность при надавливании на болевую рефлекторную точку Маккензи, расположенную на передней поверхности брюшной стенки, в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

Симптом Боаса - боль или неприятные ощущения, болезненность при надавлювании на болевую рефлекторную точку Боаса, размещенную на задней поверхности грудной клетки, на правой паравертебральной линии Тh 10-11.

При выраженном обострении ХХ, во время приступов желчной колики, площадь органоспецифических болевых точек значительно увеличивается, трансформируясь в зоны кожной гиперальгезии-гиперестезии Захарьина-Геда. Положительный симптом Маккензи сочетается с гиперестезией кожи живота, положительный симптом Боаса - с гиперестезией кожи в правой поясничной области. Площадь зон гиперчувствительности зависит от активности воспалительного процесса в желчном пузыре.

Симптом Алиева также является признаком выраженного обострения ХХ. При нажатии на органоспецифические болевые точки Маккензи и Боаса появляется не только местная боль при пальпации пальцем, но и глубокая боль, направленная к ЖП - антидромная иррадиация боли. При снижении активности воспалительного процесса в ЖП сначала уменьшаются размеры зон кожной гиперестезии-гиперальгезии, становится отрицательным симптом Алиева. Положительные симптомы Маккези и Боаса сохраняются более длительно.

2. Признаки правостороннего реактивного синдрома. При длительном и тяжелом течении ХХ формируются разнообразные дистрофические, дегенеративные изменения в подлежащих тканях, в том числе и в вегетативных ганглиях. В патологический процесс вовлекаются внесегментарные вегетативные образования, мижпозвоночные диски: формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром. 

Диагностировать синдром можно при исследовании внесегментарных болевых сосудисто-нервных точек и зон - давлением на них кончиком указательного пальца. Как правило, надавливают одновременно и на симметричные точки слева, чтобы больной мог сравнить свои ощущения. Чем в большем количестве внесегментарных болевых точек дело является болезненность при надавливании, тем тяжелее ХХ и большая степень повреждения вегетативной нервной системы.

Орбитальная точка Бергмана - болезненность в месте выхода орбитального нерва.

Затылочная точка Йонаша (симптом Йонаша) - боль при надавливании в месте прикрепления трапиевидной мышцы в затылочной области, в зоне проекции затылочного нерва.

Шейная точка Мюссе (симптом Мюсси) - боль в зоне проекции диафрагмального нерва на шее, правостороннее френикус-феномен. Определяется при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в зоне правого грудино-ключичного соединения.

Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток вследствие раздражения солнечного сплетения.

Парасолярные болевые точки - расположены между пупком и мечевидным отростком.

Симптом Ляховицкого (феномен мечевидного отростка) - боль при надавливании на правую половину мечевидного отростка или при отведении его вверх вследствие воздействия на пакет лимфоузлов.

Симптом Караванова - при надавливании на точку ниже угла правой лопатки появляется боль в правом подреберье.

Симптом Сквирского - появление боли в правой подреберной области при перкусии ребром ладони справа от позвоночника на уровне Th 9-11.

Симптом Айзенберга-1 - при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки отмечается умеренная местная болезненность и выраженная "сквозная" иррадиация боли в область ЖП.

3. Ирриативные смптомы. Вызванные непосредственным или опосредованным раздражением воспаленного ЖП, положительные как во время обострения ХХ, когда положительные и симптомы первой и второй группы, так и во время ремиссии заболевания, когда рефлекторные симптомы отрицательные. Если симптомы первой и второй групп резко положительные, ирритативные симптомы целесообразно не исследовать - влияние на ЖП будет сопровождаться сильными болями, что может вызвать развитие осложнений. 

Симптом Захарьина - боль при постукивании или надавливании на зону проекции желчного пузыря.

Симптом Грекова-Ортнера - боль в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги вследствие сотрясения воспаленного ЖП.

Симптом Кера - боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации ЖП.

Симптом Мерфи - прерывание глубокого вдоха при надавливании большим пальцем на зону проекции желчного пузыря вследствие выраженной болезненности.

Симптом Образцова - резкая боль при введении кисти руки в правое подреберье на вдохе.

Симптом Айзенберга-2 в положении стоя больной поднимается на пальцы, а затем быстро опускается на пятки: при этом появляется боль в правом идреберьи вследствие сотрясения воспаленного ЖП.

 

 Мнофракционное дуоденальное зондирование   

 

Исследование проводят утром натощак. Олива дуоденального зонда устанавливается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, желательно под рентгенологическим котролем. Для исключения подмешивания желудочного сока до дуоденального используют двухканальный гастродуоденальный зонд - содержимое желудка аспирируют сквозь желудочный канал. С началом поступления желчи по зонду ее количество измеряют каждые 5 минут на протяжении всего исследования и фиксируют на графике в виде столбиковой диаграммы. На этом же графике отмечают ввод стимуляторов и медикаментозных препаратов, болевую реакцию больного.

Фазы многофункционального дуоденального зондирования.

1. Холедоховая фаза  (холедохус-фаза)

Вследствие механического раздражения двенадцатиперстной кишки елеем зонда открывается сфинктер Одди и выделяется светло-желтая жидкость - смесь желчи и дуоденального содержимого. Продолжительность 1-й фазы - 10-20 минут, количество выделенной смеси - 15-20 мл, скорость выделения содержимого - 1-2 мл/мин. После этого сфинктер Одди спонтанно закрывается, выделение желчи прекращается.

2. Фаза закрытого сфинктера Одди

Через зонд в 12-перстную кишку вводят первый раздражитель - 40 мл 33% сернокислой магнезия. Время между моментом введения магнезия и появлением светло-желтой порции желчи "А" фиксируется как фаза закрытого сфинктера Одди. У здоровых продолжительность 2-й фазы составляет 2-3 минуты. Если фаза превышает 6 минут, диагностируется гипертония сфинктера Одди (сфинктера общего желчного протока). При этом, как правило, выделение желчи из холедоха в первой и третьей фазе замедленное, прерывистое, сопровождается болью. Укорочение 2-й фазы до 1 минуты свидетельствует о гипотонии сфинктера Одди. При выраженной гипотонии сфинктера Одди желчь порции "А" следует сразу после введения зонда в duodenum, 2-я фаза практически отсутствует.

3. Фаза открытого сфинктера Одди (фаза пузырного протока)

Выделяется желчь порции "А" - светло-желтая, прозрачная, в количестве 3-5 мл. Продолжительность фазы 3-5 минут, скорость выделения желчи - 1 мл / минуту. Удлинение 3-й фазы до 30 минут характерно для гипертонии сфинктера Люткенса-Мартынова, а укорочение времени получения порции "А" свидетельствует о гипотонии сфинктера пузырного протока.

4. Фаза открытого сфинктера Литкенса-Мартынова (пузырная фаза)

Выделяется желчь порции В - темно-коричневая, оливковая, концентрированная, вязкая, в количестве 30-50 мл. Продолжительность фазы - 20-30 минут. Время опорожнения желчного пузыря (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество полученной желчи - от его тонуса. Скорость выделения желчи в пузырно фазу - 2,5 мл / мин.

При гипертонической дискинезии ЖП количество желчи "В" уменьшается до 20 мл, выделение пузырной желчи происходит интенсивно, нередко сопровождается болью, тошнотой, рвотой. Вследствие спазма сфинктера ЖП возможно прерывистое выделение порции В или прекращении ее выделения. Как правило, при этом появляются сильные боли в правом подреберье, введение спазмолитиков (метацин, но-шпа) устраняет боль и приводит к выделению всей пузырной желчи.

У больных с гипотонической дискинезией ЖП желчь порции В выделяется медленно, рефлекс Мельтцера-Лайона удлиняется до 60 минут и более. Количество пузырной желчи увеличивается до 100-150 мл, желчь имеет застойный харктер - темная, с повышенной удельным весом и вязкостью. Однако при выраженном парезе ЖП желчь может выделяться в уменьшенном количестве, и для полного опорожнения желчного пузыря необходимо введение дополнительного раздражителя после получения печеночной желчи.

5. Фаза открытого сфинктера Марица (печеночная фаза)

Выделяется желчь порции "С" - янтарно-желтая, прозрачная, редкая, в количестве 10-30 мл. Продолжительность фазы 10-20 минут, скорость выделения желчи 1-1,5 мл / мин. 

Для более точной дифференциации желчи порции "А", "В" и "С" используют хроматографическое многофракционное дуоденальное зондирование. Накануне вечером больной принимает внутрь 150-200 мг метиленового синего в желатиновых капсулах. Хромоген окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет.

Для уточнения состояния сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря в конце исследования через зонд вводят второй стимулятор - 30 мл теплого оливкового масла или 50 мл 10% сорбита. При наличии гипотонии ЖП происходит повторное сокращений ЖП и выделяется дополнительная порция желчи "В-2". Сумма "В-1" и "В-2" характеризует истинный объем ЖП. После полного опорожнения желчного пузыря больные с гипотоничными дискинезиями желчного пузыря испытывают выраженное облегчение - исчезают тупые постоянные боли в правом подреберье и чувство распирания, дискомфорта. Ввод второго раздражителя пациентам с гипертонической дискинезиях не приведет к выделению желчи, но может увеличиться выраженность боли в правом подреберье. Введение спазмолитиков устраняет боли и вызвает отхождение остаточной пузырной желчи "В-2".

Микроскопическое исследование желчи. Проводится в течение 30 минут после ее получения - желчные кислоты разрушают клеточные компоненты желчи. Время хранения может быть продлено до 2-3 часов при добавлении консерванта - 10% раствора формалина.

У здоровых людей желчь прозрачная, содержит ограниченное количество лейкоцитов, лейкоцитоидов, клеток эпителия желчных протоков, единичные кристаллы. При хроническом холецистите увеличивается количество лейкоцитов в слизи, группы по 20-50 и более экземпляров. Цилиндрический епителий ЖП и ЖВП проявляется в виде пластов по 25-30 клеток в поле зрения. Повышенное содержание в желчи лейкоцитов и эпителия ЖВП расценивается как признак воспалительного процесса только при наличии других клинико-лабораторных и инструментальных признаков обострения. Лейкоцитоиды - круглые клетки, напоминающие по форме лейкоциты, образующиеся из слущенного эпителия 12-перстной кишки, диагностического значения при ХХ нет.

Желчь у больных ХХ насыщена большим количеством кристаллов холестерина и билирубината кальция, что является признаком дестабилизации коллоидной системы желчи - дискринии.

Признаком ЖБК является наличие в желчи конгломератов кристаллов и микролитов.

При микроскопии желчи могут проявляться мицелий грибов, яйца аскарид и кошачьей двуустки или сами паразиты, лямблии.

Более информативными для диагностики повышенной литогенности желчи ее поляризационная микроскопия. При ХХ в пузырной желчи содержатся анизотропные кристаллы, а печеночная желчь не содержит оптически активных структур, имеет форму деформированного папоротника.

Бактериологическое исследование желчи 

Имеет вспомогательное значение - при получении желчи в нее могут попасть микроорганизмы из других отделов желудочно-кишечного тракта. Выполняют посев желчи на различные питательные среды. Этиологическое значение могут иметь только возбудители, содержащиеся в желчи в очень высоких концентрациях - микробное число более 1000 в 1 мл желчи. Для диагностики бактериохолии и идентификации возбудителя применяют разнообразные экспресс-методы: метод диффузии в агаре; метод прямой фазовоконтрастнои микроскопии; метод серийных разведений; турбидиметрический метод. Возможно иммунологическое определение возбудителя методом парных сывороток (по увеличению титров антител к возбудителю) или внутрикожных проб (внутрикожное введение антегену возбудителя).

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧИ

Желчь - сложная коллоидная система, состоящая из мицелл и мижмицеллярной фазы. В состав желчи входят желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, электролиты, белки, ферменты, гормоны, мукополисахариды, витамины.

Желчь удерживает в водном растворе вещества, которые являются водонерастворимыми, гидрофобными (холестерин, другие липидные компоненты, кальциевые соли билирубина). Стабильность коллоидной системы желчи обусловлена ​​ее мицеллярной структурой. Мицеллы желчи - макромолекулярный липопротеиновый комплекс, который "плавает" в водном растворе, имеет форму диска. Мицеллы желчи содержат 65-90% всех желчных кислот и 70-90% всех фосфолипидов, содержащиеся в желчи, холестерин, лопо- и мукопротеидов, витамины, гормоны.

Гидрофобные компоненты мицеллы, в основном холестерин, "спрятаны" во внутренней части комплекса. Внешнюю часть мицеллы образуют гидрофильные участки молекул желчных кислот и фосфолипидов, обеспечивающих содержание всего полимолекулярного комплекса в водном растворе. Структура мицелл переменная, их масса колеблется от 19 000 до 75 000 в результате постоянного обмена молекулами между мицеллярной и мижмицелярною фазой. Внешняя гидрофильная поверхность мицелл наделена отрицательным зарядом, временно связывает и удерживает ионы натрия, калия, кальция, белки, ферменты, пигменты. Коллоидная стабильность желчи сохраняется в том случае, если компоненты тройственной системы мицелл находятся в строго определенных оптимальных соотношениях: для холестерина и фосфолипидов - 1:3, для холестерина и желчных кислот - 1:11.

Обострение воспалительного процесса в ЖП вызывает снижение содержания поверхностно-активных веществ в желчи (особенно желчных кислот) и уменьшение холато-холестеринового коэффициента, снижается содержание липопротеидных комплексов. Наблюдается тенденция к снижению уровня билирубина в пузырной желчи на фоне увеличения содержания холестерина.

Инфракрасная спектроскопия желчных камней.

Исследование позволяет определить химический состав конкрементов: наличие и процентное содержание холестерина, билирубина, солей кальция, желчных кислот.

БИОПСИЯ ЖП

При ХХ применяется нечасто. Гистологически выявляют инфильтрацию слизисто-подслизистого слоя ЖП лимфоцитами, гистиоцитами, базофилами, при наличии аллергического компонента в патогенезе заболевания - и еозинофилами.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить камни желчного пузыря и желчных протоков, если они достаточно крупные и рентгеноконтрастные, с высоким содержанием солей кальция.

Диагностируются при обзорной рентгенография также и газосодержащие, которые в своих щелях содержат смесь кислорода, азота и окиси углерода - в зоне проекции желчного пузыря определяется звездчатая тень в виде расходящихся лучей (признак Мерседес-Бенца).

При развитии осложнений ХХ (фистула ЖП, желчно-кишечный анастомоз) в ЖП оказывается свободный газ.

2. Пероральная контрастная холецистография - один из основных методов рентгенодиагностики холециститов. Методика проста и безопасна для больного: в виде рентгеноконтраста используют жирорастворимые йодосодержащие препараты - билиитраст, холевид, йопагност. Накануне исследования ограничивают употребление животных жиров, углеводов. Вечером накануне и в день исследования больной не должен есть. На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) рентгенокотраста, запивает минеральной водой или чаем. Через 12 часов после приема контраста выполняют рентгенографию правой верхней части живота в положении стоя или лежа с поднятой вверх правой половиной тела.

Контрастирования ЖВП может не наступить, если после приема контраста у больного была рвота или понос.

Блокада ЖП камнем или обтурация желчных протоков воспалительным инфильтратом, стриктурой проявляется контрастированием внепеченочных желчных протоков при отсутствии тени ЖП - нефункционирующий, отключенный ЖП.

При отсутствии камней в просвете желчного пузыря больному дополнительно дают желчегонный завтрак - 2 сырых яичных желтка, или 20 г сорбита, ксилита в 100 мл теплой воды или 50 мл растительного масла - для оценки сократительной способности желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Серию снимков выполняют через 30, 60 и 120 минут после пищевой стимуляции.

Пероральная холецистография противопоказана при аллергии к йодсодержащим веществам, выраженной гипербилирубинемии (более 40 мкмоль / л), гипопротеинемии менее 65 г / л, гипоальбуминемии менее 50%, хронической почечной или печеночной недостаточности, тяжелой декомпенсации кровообращения, тяжелом тиреотоксикозе. Побочные явления после приема пероральных рентгеноконтрастных препаратов - головная боль, рвота, понос, крапивница - наблюдаются редко (5% пациентов).

3. Выделительная (внутривенная) холецистография - более чувствительный и информативный метод обследования, поскольку позволяет быстро создать высокую концентрацию ренгенконтраста в исследуемом органе. Более высокая степень накопления контраста в желчевыводящих путях обусловливает лучшую четкость изображения, большую частоту контрастирования внепеченочных желчных протоков. Применяются два метода внутривенной холецистографии - одномоментный струйный или пролонгированный инфузионно-капельный.

Для исследования используют водорастворимые рентгенконтрастные препараты - билигност, холеграфин, билиграфин по 0,5-0,9 мл / кг в 150-200 мл 50% глюкозы или 0,95% растворе натрия хлорида.

Для определения дальнейшей тактики лечения желчнокаменной болезни важно установить диаметр камней, степень заполнения ЖП конкрементами, их наличие в протоковый системе и точную локализацию.

Усложненная рентгенологическая диагностика мелких конкрементов. Иногда многочисленные мелкие холестериновые камни до 10 мм в диаметре образуют гомогенный слой в нижней трети ЖП при вертикальном положении больного.

4. Компьютерная томография (КТ) - метод выбора при сопутствующем ожирении IV степени, непереносимости йодсодержащих препаратов, высокой гипербилирубинемии.

5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) объединяет эндоскопическое исследование ДПК и большого дуоденального сосочка, в ходе которого выполняется ввод канюли в устье фатерова сосочка с ретроградным введением в него рентгеноконтраста, с последующей рентгенографией.

6. Вспомогательное значение в диагностике ХХ имеют чрескожная чрезпеченочная  антеградная холецистография, интра-и постоперационная холеграфия, релаксационная дуоденография.

Ультразвуковое исследование.

Ультрасонография ЖП и ЖВП не требует специальной подготовки больных - только голодная диета. Противопоказаний нет.

Толщина стенки желчного пузыря 3,5 мм и более является критерием воспалительного поражения ЖП. При хроническом течении с элементами склероза стенка уплотняется, при остром процессе с элементами отека - стенка менее плотная, имеет вокруг себя ореол из жидкого экссудата. Наложение фибрина, воспалительного детрита на слизистую оболочку ЖП вызывают симптомы пристенной мелкозернистой негомогенной полости ЖП. Косвенными признаками ХХ является уплотнение околопузырной клетчатки и ткани печени вокруг ЖП.

Калькулез ЖП диагностируется методом ехолокации у 95% больных. Если размер конкрементов превышает 5 мм, они фиксируются датчиком как структуры с повышенной эхогенностью в полости желчного пузыря. Наиболее высокая выявляемость камней с акустической тенью, "дорожкой" позади себя. Иногда камни ЖП, расположенные у стенки, не дают акустической тени.  Мелкие конкременты не вызывают образование изолированной тени - наблюдается негомогенность полости пузыря ("sludge", желчный осадок).

Радионуклидная гепатохолангиография (гепатобилисцинтиграфия)

Используется при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов, высокой гипербилирубинемии и других состояниях, при которых рентгенологические исследования противопоказано. В виде радиофармпрепарата используют НIDA, меченный Тс-99m. При отсутствии признаков ЖКБ больному дают желчегонный завтрак и регистрируют серию сцинтиграм. Гепатосцинтиграфия информативна при дискинезиях желчного пузыря, ЖКБ, обструкции холедоха.

Тепловидение (термография)

Метод имеет вспомогательное значение в диагностике ХХ. По характеру окраски и яркости изображения ЖП на термограмме можно определить активность воспалительного процесса.

Лапароскопия

С диагностической целью применяется только при невозможности на основании данных других методов исследования провести дифференциальную диагностику холецистита с опухолями панкреатодуоденальной зоны и ЖП. Противопоказано при ИБС III-IV ф. кл, высокой АГ, НК II-III стадии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопические признаки холецистита: изменение цвета и размеров ЖП, выраженный сосудистый рисунок на его стенках, наличие сращений, спаек, фибринозних наложений, прикрытие пузыря сальником.

Гемограмма

Лейкоцитоз со палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ, возможна еозинофилия - в случае значительного виражености воспаление и при осложнениях.

Биохимическое исследование крови

При активном воспалении - повышение уровня острофазовых показателей: СРБ, сиаловых кислот, серомукоида, гексоз, фибриногена. Диспротеинемия - накопление альфа-2-глобулинов и гамма-глобулинов.
При холестазе при ЖКХ - повышение уровней общего билирубина, ЩФ и ГГТП.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто при выраженном обострении - повышение уровня Ig A, Ig M, Ig G в сыворотке крови и особенно существенно - в пузырной желчи. Нарушается соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами - некоторое увеличение количества Т-хелперов при значительном снижении уровня Т-супрессоров с повышением иммунорегуляторного индекса, который характеризует хелперно-супрессорным отношением.

Дифференциальный диагноз. 

1. Хронический панкреатит.

2. Соляриты.

3. Хронический аппендицит.

4. Хронический гастродуоденит.

5. Язвенная болезнь.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания   

Неотложная помощь

См. острый холецистит.

Консервативное лечение 

ДИЕТА

Больным ХХ назначают стол № 5. При отсутствии обострения калораж составляет 2500 - 2900 ккал. Рекомендуется частый прием пищи - не менее 5-6 раз в день. Раздробленное питание обеспечивает регулярное "очищение" ЖП от желчи, предупреждает застойные явления. Принципиальное значение для профилактики и лечения калькулезного холецистита имеет устранение ожирения. При избыточном весе практикуют разгрузочные дни - арбузный, рисово-компотный или сырно-кефирные. При возникновении резкого обострения хронического холецистита калораж диеты снижают до 2000 ккал, ограничивая употребление жиров и белков, снижают содержание поваренной соли до 5 г / сутки.

Медикаментозное лечение 

Истинные холеретики.

Увеличивают образование желчных кислот, повышают содержание хелато в желчи и хелато-холестериновый коэффициент, стимулируют секрецию желчи.

Препараты данной группы усиливают отток желчи по желчным путям, уменьшают застойные явления, предотвращают восходящие инфицирование ЖП. Холеретики данной подгруппы существенно улучшают процессы пищеварения в кишечнике - увеличивая образование желчи в печени, улучшая ее отток в двенадцатиперстную кишку, они опосредованно стимулируют перистальтические активность кишечника и, следовательно, уменьшают выраженность запоров. Препараты данной группы существенно увеличивают функциональную активность гепатобилиарной системы, не назначаются при сопутствующем поражении печени с признаками печеночной недостаточности.

Истинные холеретики, содержащие желчь и желчные кислоты.

Хологон (дегидрохолевая кислота) - более слабый холеретик. Действие препарата начинается через 10-20 минут, достигает максимума через 2 часа. Принимают хологон по 1-2 таблетки (0,2 г) 3-4 раза в день сразу после еды.

Дехолин - натриевая соль дегидрохолевой кислоты, по спектру действия аналогичен хологону. Применяют внутривенно по 5-10 мл 5% раствора 1 раз в день, после этого по 5-10 мл 20% раствора в течение 2-3 дней, с перерывом в 2-3 дня. Препарат используют для изгнания мелких конкрементов в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

Хологон и дехолин противопоказаны при обтурационной желтухе, остром гепатите, острой дистрофии печени.

Аллохол содержит сухую желчь животных, экстракт чеснока и крапивы, активированный уголь. Препарат обладает не только холеретическим действием, но и существенно улучшает функцию кишечника - уменьшает метеоризм вследствие угнетения процессов гниения и брожения, усиливает перистальтику толстой кишки. Аллохол назначают по 2-3 таблетки три раза в день после еды.

Холензим содержит 0,1 г сухого желчи и по 0,1 г ферментов поджелудочной железы и кишечника животных. Кроме умеренно выраженного холеретического и спазмолитического действия препарат стимулирует процессы гидролиза пищи, улучшает аппетит. Холензим принимают по 2 таблетки 0,5 г три раза в день после еды или непосредственно перед едой.

Синтетические холеретики.

Препараты из подгруппы синтетических холеретиков имеют комплексное действие - стимулируют образование желчи, корректируют ее выделения из ЖП вследствие выраженных холеспазмолитических свойств.

Оксафенамид обладает выраженным холеретическим и холеспазмолитическим действием, особенно эффективен при ХХ с доминированием дискинетических процессов: гипертонии, гиперкинезии ЖП, гипертонуса сфинктеров. Назначают таблетки по 0,25 или 0,5 г трижды в день перед едой.

Никодин - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Амид никотиновой кислоты, который отщепляется в процессе метаболизма препарата, улучшает функцию печени. Никодин отличается бактериостатическим и бактериоцидным эффектом, особенно эффективен при инфицировании ЖП кишечной палочкой или при сочетании хронического холецистита с колитом и дисбактериозом кишечника. Назначают никодин по 1-2 таблетки (0,5 г) 3-4 раза в день до еды.

Холеретики растительного происхождения. Данная подгруппа желчегонных средств состоит из препаратов растительного происхождения, которые "мягко" действут и практически не имеют противопоказаний.

Фламин - сухой экстракт бессмертника. Усиливает секрецию желчи, стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока, замедляет перистальтику желудка и кишечника.

Жидкий экстракт кукурузных рылец принимают по 30-40 капель 3 раза в день за 30 минут до еды. Усиливает секрецию желчи, снижает ее вязкость и содержание билирубина, снижает тонус сфинкера Одди.

Холосас - концетрований водный экстракт плодов шиповника, принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день. Стимулирует секрецию желчи, повышает содержание в ней желчных кислот, расслабляет сфинктеры общего желчного протока и Одди, улучшает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Холагогум в капсулах содержит спиртовые экстракты чистотела, куркумы и водного шпината с добавлением эссенциальных фосфолипидов, масла мяты и куркумы. Препарат усиливает секрецию желчи, устраняет спазмы сфинктеров, улучшает отток желчи из желчного пузыря. Фосфолипидные компоненты предотвращают камнеобразование. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день во время или после еды.

Некоторые препараты растительного происхождения имеют и холеретическое, и холекинетическое действие.

Хологол содержит экстракты корня куркумы и коры крушины, эфирное и оливковое масла. Обладает желчегонным, противовоспалительным действием, усиливает перистальтику кишечника. Принимают по 5 капель на сахар 3 раза в день за 30 мин. до еды. При сильных болях - до 20 капель сублингвально.

Уролесан - комплексный препарат, содержащий эфирные масла (пихтовое, касторовое, мяты перечной) и экстракты шишек хмеля, семян дикой моркови, травы душицы. Обладает выраженным желчегонным действием, улучшает желчеобразование, нормализует химический состав желчи.

Гепабене - комбинированный препарат, растительного происхождения, содержащий экстракт Дымянки врачебной и экстракт плодов расторопши пятнистой, обладает желчегонным действием, нормализует количество желчи, которая секретируется, имеет холеспазмолитичний эффект, снижает тонус сфинктера Одди, облегчает поступление желчи в кишечник, обладает гепатопротективное действием, а также антиоксидантным и мембраностабилизирующим активностью. Назначают по 1 капсуле 3 раза в день.

Фебихол - препарат на основе куркумы. Увеличивает объем желчи, удаляемого и содержания в ней холестерина и желчных кислот. Назначают по 2 капсуле (200 мг) 3 раза в день.

Хофитол - препарат из артишока полевого. Обладает желчегонным, мочегонным и гепатопротекторным действием, нормализует процессы обмена веществ.Способствует удалению мочевины и токсинов. Назначают по 2 табл (0,4 г) 3 раза в день, 5 мл в / м или в / в.   

Холекинетики 

Холекинетики повышают тонус и двигательную активность ЖП, снижают тонус общего желчного протока, что способствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

Сульфат магния обладает выраженным холекинетическим действием. С лечебной целью принимают по 1 столовой ложке 25% раствора 3 раза в день.

Сорбит является наиболее мощным холекинетиком - вызывает сокращение желчного пузыря и гладких мышц ЖВП. Применяют 2-3 раза в день до еды.

Маннит и ксилит имеют подобное воздействие.  

ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКИ 

Холеспазмолитики устраняют спазм желчных путей, способствуют поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Платифиллина гидротартрат нормализует тонус желчных путей, не уменьшая желчеобразование.

Но-шпа, папаверина гидрохлорид, эуфиллин имеют изолированную холеспазмолитическое действие.

Дуспаталин (мебеверин - селективный миотропный спазмолитик) имеет релаксирующее селективность к сфинктеру Одди, нормализуя и влияние на мускулатуру кишечника, устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилии, не вызывает при этом гипотонии. Назначают 200 мг 2-3 раза в день.

ГИДРОХОЛЕРЕТИКИ 

Увеличивают секрецию желчи и разжижают ее. К данной группе относят минеральные воды, содержащие сульфат магния и натрия, которые устраняют застой желчи и атонию ЖП. Используют минеральные воды "Ессентуки" № 17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо минерализованная), Джермук, Железноводск, Карловы Вары, Поляна Квасова, Моршинская, Миргородская. Минеральные воды принимают по 1 стакану 3 раза в день за 30-90 минут до еды в горячем виде (40-45 С) для предоставления более выраженного спазмолитические эффекта. Противопоказания - острые воспалительные процессы в печени, механическая желтуха.   

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА 

Применяются при наличии клинико-лабораторных признаков активности воспалительного процесса в ЖП, высоком операционном риске. Выбор антибиотиков должен проводиться с учетом чувствительности возбудителя по результатам антибиотикограммы и функционального состояния печени. Антибиотики не показаны при асептических абактериальных холециститах.

Ампициллин подавляет грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) и ряд грамположительных бактерий (кишечная палочка, енетрокок, протей). Ампициллин не инактивируется печенью, не гепатотоксичен, накапливается в желчном пузыре даже при холестазе. Применяют по 0,25 г 4-6 раз в день.

Рифампицин обладает широким спектром бактерицидного действия, эффективен в отношении пеницилиназоустойчивых штаммов. Не гепатотоксичен, выделяется печенью в неизмененном виде, избирательно накапливается в желчи, однако не проникает в желчные пути при холестазе. Принимают по 0,15 г 3-4 раза в день.

Тетрациклин действует бактериостатично на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, избирательно накапливается в желчи. Однако тетрациклин гепатотоксичен, угнетает нормальную кишечно микрофлору, нарушает кишечное пищеварение. Препарат используется при устойчивости микроорганизмов к менее токсичных антибиотиков, применяют по 0,25 г 3-4 раза в день.

При неэффективности моноантибиотикотерапии используют комбинации ампициллина с рифампицином или рифампицина с терациклином. Продолжительность лечения антибиотиками не должна превышать 7-10 дней, поскольку они имеют иммунодепресивное действие, вызывают дисбактериоз кишечника.

Производные нитрофурана имеют широкий спектр действия, в том числе и на лямблии, не подавляют иммуногенез, накапливаются в желчи.

Фурадонин, Фуразолидон применяют по 0,1 г (2 таблетки) 3-4 раза в день через 30 минут после еды.

При лямблиозе назначают метронидазол (трихопол), фуразолидон, аминохинол.  

Антигистаминные препараты 

Применяются при ХХ с аллергическим компонентом. Используют димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, перитол.  

ЛИТОЛИТИКИ 

Медикаментозное растворение камней возможно только для рентгенопозитивных холестериновых камней, если камни заполняют не больше 50% объема ЖП и диаметр каждого камня не превышает 2 см.

Хенодезоксихолевая кислота - препарат снижает синтез холестерина в печени, уменьшает всасывание холестерина в кишечнике, улучшает соотношение желчных кислот и холестерина, повышает концентрацию желчных кислот и снижает содержание холестерина в желчи, повышает холато-холестериновый коэффициент, снижает литогенность желчи.

Хенофальк принимают по 1 капсуле (250 мг) утром за 2 часа до еды и 2 капсулы на ночь. Суточная доза - 15 мг / кг. Продолжительность курса от 4-6 месяцев до года. Побочные явления: диарея, гепатотоксическое действие с повышением активности аминотрансфераз. Эффективность лечения оценивается через 2 месяца после начала приема препарата по данным эхолокации - учитывают динамику размеров, числа, плотности конкрементов.

Урсодезоксихолевая кислота, УДХК - имеет аналогичный механизм действия и показания к назначению. Побочные явления практически отсутствуют. Используют капсулы по 250 мг дважды в день, суточная доза 10 мг / кг.

Литолитики имеют большое количество противопоказаний, что позволяет их использовать только у 15-20% больных на ЖКБ.

Противопоказания к назначению литолитиков:

1) рентгенопозитивные кальцийсодеожащие конкременты диаметром более 2 см;

2) суммарный объем камней превышает 50% объема ЖП;

3) нефункционирующий ЖП;

4) частые желчные колики;

5) частичная обтурация ЖП;

6) холедохолитиаз;

7) выраженный холестаз;

8) хронический активный гепатит, холангит, цирроз печени;

9) хронический панкреатит;

10) хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;

11) хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, беременность.

Полное растворение камней наблюдается у 50% больных, принимавших литолитики, частичное - в 30%. После отмены препаратов рецидивы наблюдаются у половины больных, желательна постоянная поддерживающая терапия по 200-500 мг / сут.

Симптоматическая терапия

При выраженном правостороннем реактивном вегетативном синдроме, холецисто-кардиальном синдроме, рефлекторной стенокардии назначают ганглиоблокаторы: бензогексоний 2,5% 1,5-2 мл внутримышечно дважды в день, пентамин 5% 1,5-2 мл внутримышечно дважды в день, курс - 2-3 недели.

Тяжкий солярный синдром, соляральгии ликвидируются ганглиоблокаторами, а также транквилизаторами (елениум, седуксен, тазепам), периферическими М-холинолитиками (атропин, метацин, хлорозил), ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин).

Синдром предменструального напряжения корректируется нейролептиками (аминазин, меллерил).

Невротически-неврозоподобный синдром является показанием для назначения "малых" транквилизаторов и антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, еглонил).

Гепатопротекторы назначаются при наличии признаков реактивного гепатита. Используют карсил, легалон, силибор, липамiд, липоевую кислоту.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЖКБ

1. Коррекция кишечного дисбиоза. Пребиотик (Дуфалак по 2-5 мл в день) в сочетание с симбиотиками (бифиформ по 1 капс 2 раза в деь)

2. Нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования: препараты урсодезоксихолевои кислоты и дуспаталин.

ПРОФИЛАКТИКА

Устранение факторов, способствующих застою желчи и нарушению обмена. Рекомендуется регулярное дробное питание с исключением жирной и висококалорийной и богатой холестерином пищи, занятия спортом, изменение положения тела в процессе трудовой деятельности, пешеходные прогулки, устранение запоров, отказ от тугих ремней. Женщинам в послеродовом периоде полезно кормить ребенка грудью, поскольку при этом выделяется избыточный холестерин.
Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению:

Плановая холецистектомия показана всем больным калькулезным холециститом, даже в случаях бессимптомного течения заболевания ("немые камни"). Оперативное вмешательство может быть отложено, если больной имеет показания и возможность для применения литолитиков и не имеет противопоказаний.

Показания к хирургическому лечению некалькулезного холецистита:

1) перихолецистит с выраженным спаечным процессом, выраженной деформацией ЖП;

2) стенозирующий папилит;

3) прогрессирующий холецистопанкреатит;

4) холангит.

Абсолютные показания:

1. Подозрение на перфорацию

2. Гангрена или флегмона ЖП

3. Явные признаки раздражения брюшины

4. Тяжелая интоксикация.

В хирургическом лечении применяют три подхода:

1. Холецистэктомия - лапароскопическая или открытая

2. ЭРХПГ с сфинктеротомиею (при наличии камней в общем желчном протоке).

3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

В период ремиссии ХХ применяются физиотерапевтические методы лечения, к которым относятся электролечение, бальнеотерапия, водное, фитотерапия, санаторно-курортное лечение.

Больные ХХ находятся под диспансерним наблюдением, проходят периодическое обследование и профилактическое лечение. Большое значение имеют профилактические меры, направленные на устранение факторов риска этого заболевания.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким врачам обращаться 

Терапевт

Гастроэнтеролог

Хирург

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

1. В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998.

2. Хворостинка В.Н,. Яблучанский Н.И, Панчук С.Н, Пасиешвили Л.М.. Терапевтическая гастроэтерология. Харьков, Основа, 1999, 368 с.

3. Дегтярева И.И.Заболевания органов пищеварения.- К.: Демос, 2000,- 412 с

4. Ш.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я,  2002. – 992 с.

5. Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. Київ, Главмеддрук, 2005, 540 с.

6. Н.И.Швец, А.В.Пидаев, Т.М.Бенца и др. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Киев, 2006. – 752 стр.

7. Остапенко В.Г., Жмудиков Ф.М. Острые заболевания живота. – М: Беларусь, 1993. – 432 с.

8. Конден Р., Найхус Р. Клиническая хирургия, пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 c.

9. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: Рук-во для студентов и врачей-интернов.- Х.: Факт, 2001.- 1032 с.

10. Хворостінка В.М., Моїсеєнко Т.А., Журавльова Л.В. Факультетська терапія: Підручник-Х.:Факт, 2000,-888 с.

11. Захворювання органів травлення : Навчальний посібник у схемах і таблицях /За ред. В.М. Хворостінки.- Х.: Факт, 2001.-239 с.

12. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания органов діхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. – 2-е изд. , испр. и доп. – Харьков: Фолио, 2005.-879 с.

Вернуться к содержанию

 

Источник: http://webmed.com.ua/ru/zdorove_ot_a_do_ya/zabolev...


Мнение
папаBelarus 26.03.2015
Определение понятия (что это?) Причины Механизмы возникновения