Index   Варикоз    Зарядка   Создатели  

Самодельный прибор для получения живой и м

на главную
рекомендации для пациентов, общие вопросы кардиологии, общемедицинская тематика
международные новости медицины
поиск по каталогу медицинских сайтов, поиск по сайтам
статьи, обзоры, материалы для специалистов
клинические случаи из врачебной практикишкола артериальной гипертонии
форум: консультации кардиолога
новости кардиологии
e-mail

Физиологические колебания АД при нормальной беременности

•систолическое АД практически всю беременность несколько ниже уровня, имевшегося до беременности.
•диастолическое АД до III триместра беременности ниже исходного (до беременности), а затем поднимается до исходного.
•почти у половины беременных АД во II триместре умеренно снижается.
Артериальная гипертензия во время беременности - основная причина материнской и перинатальной смертности.
Определения: АД, превышающее 140\90 мм рт. столба, или увеличение (во время беременности) систолического АД на 30 мм рт.ст., а диастолического АД на 15 мм рт.ст. от исходного (до беременности), зафиксированное дважды в течение недели, считается повышенным.
При диагностировании повышенного АД до беременности или в первые 20 недель беременности, артериальную гипертензию считают хронической. 
Гестационная артериальная гипертензия возникает после 20 недель беременности.
Преэклампсия: это осложнение беременности, обусловленное срывом процессов адаптации организма матери к развивающемуся плодному яйцу и характеризующаяся триадой - сочетание повышенного АД, протеинурии не менее 0,5 г\л в сутки (протеинурия до 0, 3 г\л в сутки может быть и при нормальной беременности) и отеки. 
Сочетанная форма преэклампсии возникает при присоединении к хронической артериальной гипертензии или другой патологии протеинурии после 20-й недели беременности. 
Нет полной корреляции между уровнем повышенного АД и возникновением эклампсии, т.к. последняя может развиться и при умеренно повышенном АД и при отсутствии отеков.
Некоторые источники при отсутствии протеинурии и других изменений в моче, отеков, выделяют такую форму гестоза, как артериальную гипертонию беременных. 

Факторы риска развития преэклампсии

-первая беременность
-несколько беременностей
-возникновение преэклампсии (гестоза) при предыдущих беременностях
-наличие преэклампсии в семейном анамнезе
-возраст моложе 20 лет или старше 40 лет
-ожирение
-хроническая артериальная гипертензия (особенно симптоматическая)
-сахарный диабет
-хроническая патология почек

Контроль АД во время беременности

• Правила измерения соответствуют рекомендациям ВОЗ. В стационаре АД измеряется утром и вечером на обеих руках в одном и том же положении.
• Учитывая лабильность АД у беременных и нередкость синдрома «белого халата» в ряде случаев целесообразна мониторная регистрация АД. Повышение АД в ночное время (особенно с 2-х до 5-ти часов) увеличивает степень риска. Повышение во II триместре АД (диаст) >85 мм является фактором риска.
• АД надо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю.

Этиология артериальной гипертензии у беременных

• Гипертоническая болезнь
• Гестозы
• Симптоматические гипертензии (СГ)
Последняя группа очень большая и включает в себя почечные, эндокринные, нейрогенные, гемодинамические и другие формы гипертензии.
Во время беременности зачастую трудно диагностировать ту или иную форму СГ, т.к. ряд исследований провести невозможно (рентгенологические, радиоизотопные), если предполагается вынашивание беременности. В некоторых случаях все же допустимо рентгенологическое обследование (например, компьютерная томография при подозрении на феохромоцитому или с-м Конна), если риск ошибочной диагностики превышает возможный риск для плода.
При заведомо известной форме СГ к ведению беременной необходимо привлекать соответствующих специалистов. Однако не следует добиваться во всех случаях, во чтобы то ни стало, точной диагностики вида СГ, т.к. тактика ведения этих больных в принципе мало отличается от ведения женщин с гипертонической болезнью, хотя коррекции АД при СГ добиться, как правило, труднее.

Обследование беременных с АГ (необходимый минимум)

Лабораторное исследование:
• Развернутый анализ крови при первом же обращении, определение сахара крови. 
• Анализ мочи общий – при первом обращении, а в дальнейшем (при каждом обращении к врачу) определяется содержанием белка в моче. В стационаре – проба Нечипоренко, определение клубочковой фильтрации.
В стационаре - 
• определение уровня К+ и Na+, мочевины, креатинина, белка крови, суточное содержание белка в моче, уровень мочевой кислоты (обычно повышается при возникновении или при присоединении гестоза), холестерина, липидный профиль (при возможном метаболическом синдроме).
Функциональные исследования:
• ЭКГ (в динамике во время беременности).
• УЗИ почек и надпочечников (при необходимости дифференцировать ГБ с СГ).
• ЭхоКГ при возможной значительной гипертрофии миокарда.
Консультации специалистов:
• Глазное дно. При хронической АГ при постановке на учет и в дальнейшем, после 20 недель беременности не реже 1 раза в 2 недели. Появление признаков отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне – прогностически неблагоприятный синдром.
• Невропатолог – при признаках гипертонической энцефалопатии, отека мозга.
• Эндокринолог – при подозрении на эндокринную патологию.
• Уролог – при подозрении на пиелонефрит, МКБ, поликистоз почек.

Госпитализация

Практически во всех руководствах (О.М.Елисеев, М.М.Шехтман – 1997г.; М.М.Шехтман – 1999г.; «Клинические рекомендации для практикующих врачей» – группа авторов – председатель редакционного совета министр здравоохранения Ю.Л.Шевченко – 2002 г.) плановая госпитализация беременных с АГ рекомендуется в отделения патологии беременности. По сложившейся в Алтайском крае практике, большинство беременных с АГ госпитализируются в терапевтические стационары. 
Плановая госпитализация беременных с АГ проводится трижды в течение беременности:
1-я госпитализация в 8-11 недель для уточнения диагноза, степени АГ, возможности пролонгирования беременности и определения тактики ее дальнейшего ведения, необходимости медикаментозного лечения (терапевт стационара).
2-я госпитализация в срок 26-32 недели (при наибольшей гемодинамической нагрузке) для коррекции лечения и определения дальнейшей тактики (лучше всего в отд. патологии беременности с участием кардиолога).
3-я госпитализация в 36-37 недель для определения тактики родоразрешения и подготовки к родам (отд. патологии беременности).
Эти сроки являются весьма условными и при развитии преэклампсии женщины госпитализируются в любой срок и иногда им приходится находиться в стационаре всю вторую половину беременности. 
Показания для экстренной госпитализации: 
1. Отек легких
2. Признаки нарастающего отека мозга
3. Гипертонический криз
4. Преходящая ишемическая атака
5. Резкое ухудшение зрения
6. Акушерские осложнения
Вопрос о месте госпитализации в экстренных случаях решается индивидуально.

Лечение АГ у беременных

а) диета с ограничением поваренной соли (5 г и меньше в сутки);
б) режим труда и отдыха, устранение контакта с вредными факторами окружающей среды; отказ от вредных привычек. Полезны умеренные физические нагрузки;
в) растительные седативные средства (валериана, пустырник и т.д.) при незначительном и транзиторном повышении АД и выраженной психоэмоциональной неустойчивости;
г) медикаментозная терапия назначается при повышении диастолического АД до 100 мм рт cт и более, а систолического >150 мм рт.ст. (при сахарном диабете и болезнях почек лекарственные препараты назначают уже при диастолическом АД 90 мм рт ст и выше).
Не следует добиваться и быстрого снижения АД, т.к. при этом нарушается кровообращение в матке, что вредит плоду.
Рекомендуемые препараты: допегит (до 2 г в сутки); бета-блокаторы (лучше с внутренней адреномиметической активностью, например, вискен, тразикор), альфа-бета-блокатор – лабетолол; верапамил; нифедипины (как короткого, так и длительного действия), клонидин (клофелин), альфа-блокаторы типа празозина. Дозировка всех препаратов индивидуальная.
Не рекомендуются: препараты раувольфии, в 3-м триместре - ингибиторы АПФ, диуретики.
Однако, в отношении последних имеются исключения: острые состояния, требующие немедленной дегидратации (отек легких, отек мозга), а также при явно выраженной гиперволемии.
Ингибиторы АПФ можно и нужно назначать сразу после родоразрешения, т.к. во многих случаях АГ сохраняется еще длительное время (если не предполагается грудное вскармливание).
При гипертонических кризах у беременных преимущество имеет сублингвальное применение 10-20 мг нифедипина; иногда приходится прибегать к парентеральному применению клонидина и даже пентамина. 
Применение беременным из групп риска малых доз аспирина (50-75 мг в сутки), начиная с конца I триместра беременности, может улучшить прогноз для плода.

Противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности

• Злокачественное течение АГ.
• При АГ II ст. очень высокого риска и при АГ III ст. , установленной или подтвержденной при первом обращении женщины или установленной в процессе наблюдения и лечения (до 20 недель).
• Присоединение к АГ II-III ст. преэклампсии (после 20 недель).
• Резистентная к лечению гипертензия (на 3-х препаратах).
• Реноваскулярная гипертензия с высоким уровнем АД.
• Диагносцированные феохромоцитома, синдром Конна (после оперативного лечения беременность возможна), почечная недостаточность выше I степени любой этиологии, болезнь Иценко-Кушинга. Прерывание беременности в выше перечисленных случаях в возможно более ранние сроки.

Родоразрешение

• Подавляющее большинство осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения – исключение 2-го периода родов.
• Показания к кесареву сечению: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки.
• Вне зависимости от происхождения АГ при ее резистентности в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна; при развитии сердечной, коронарной, или почечной недостаточности; при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям, в ранние сроки посредством операции искусственного аборта, позже – путем абдоминального кесарева сечения и лучше после снижения АД до уровня, близкого к нормальному (если это возможно).
Далее : заболевания миокарда и перикарда у беременных (миокардиты: острые, подострые, хронические, перикардиты: острые, хронические, рецидивирующие, лечение, тактика ведения...)

Начало: сердечно-сосудистые заболевания и беременность

 

При использовании материалов сайта ссылка на источник "Кардиология-Алтай" обязательна

Источник: http://card-cgb.narod.ru/fuv/cczberem1.htm


Мнение
¤MIRAZmenbro 02.04.2015
Мы ежедневно моем руки, чистим зубы, принимаем душ. Выполнение простых правил гигиены помогает сохранять здоровье. А кто из нас заботиться о чистоте кишечника? В.