Index   Сколеоз    Медицина   Создатели  

Спинальный стеноз Центр Дикуля


Сосудистые заболевания головного мозга – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, большая значимость которой определяется высоким удельным весом сосудистых заболеваний головного мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, причиной больших потерь из-за временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. По данным ВОЗ, в последнем десятилетии двадцатого века мозговой инсульт ежегодно лишал жизни 5 миллионов человек. Еще почти столько же из числа 15 миллионов выживших после него становились инвалидами. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности второе-третье место. Смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остается одной из самых высоких в мире. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 миллионов человек, из них 400-450 тысяч регистрируется только в России. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения. Из всех острых нарушений мозгового кровообращения 80% составляет ишемический инсульт.

В экономически развитых странах несколько десятилетий тому назад наблюдалась аналогичная ситуация, но вследствие осуществления в государственных масштабах профилактических мер против атеросклероза в этих странах положение дел коренным образом изменилось – смертность от сердечно-сосудистых причин сократилась в 2 раза и более, резко возросла средняя продолжительность жизни населения.

В настоящее время доказано, что 50% острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу являются осложнениями атеросклероза артерий большого и среднего калибра (чаще всего шейного отдела внутренней сонной артерии). Атероматозные бляшки поражают главным образом крупные (дуга аорты) и средние артерии, особенно в местах их деления (бифуркация общей сонной артерии). Атеросклеротическая бляшка может расти и закупоривать просвет артерии, часто этот процесс ускоряется вследствие присоединения тромбоза на поверхности бляшки. Тромб, или его часть, могут стать эмболом, приводя к закупорке артерий непосредственно головного мозга и, как следствие, к появлению клинических проявлений острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Клинические проявления ОНМК могут быть временными (преходящими или транзиторными) и регрессировать через некоторое время. В случае развития полноценного инсульта клинические проявления остаются и часто приводят к значимому снижению качества жизни больного, а зачастую и к инвалидности.

Атеросклеротическое поражение артерий на начальном этапе может и не давать явной клинической симптоматики, обусловливая, тем не менее, несомненную опасность развития мозговых ишемических эпизодов в будущем. Согласно этим клиническим особенностям пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы условно делят на симптомных и асимптомных соответственно.

Симптоматика преходящих нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу


  • Преходящая монокулярная слепота - внезапное снижение зрения или его полная утрата на стороне пораженной сонной артерии. У больных с ее субтотальным сужением эпизоды внезапного ощущения "шторы" или "заслонки" в глазу иногда провоцируются ярким солнечным светом, бликами и т.д.
  • Оптико-пирамидный синдром - вместе с монокулярной слепотой отмечаются кратковременная слабость и онемение в противоположных конечностях.
  • Контрлатеральный брахио-фациальный парез - слабость и/или нарушение чувствительности в кисти и легкий центральный парез мускулатуры нижней половины лица.
  • В случаях поражения левой внутренней сонной артерии у праворуких больных порой происходят эпизоды негрубых нарушений речи.
  • Значительно реже преходящие нарушения мозгового кровообращения протекают с кратковременными (1-5 минут) судорогами в конечностях, противоположных пораженной сонной артерии.

    При полноценном инсульте в одном из полушарий головного мозга развиваются стойкие нарушения двигательной и чувствительной функций противоположных конечностей и мимической мускулатуры с противоположной стороны, при левополушарном инсульте у праворуких пациентов могут развиваться грубые нарушения речи.

    При обследовании у таких пациентов чаще всего выявляются выраженные атеросклеротические изменения в сонных артериях (рис. 1).

    Субтотальное сужение устья правой внутренней сонной артерии крупной атеросклеротической бляшкой при церебральной аниографии

    Рис. 1. Субтотальное сужение устья правой внутренней сонной артерии крупной атеросклеротической бляшкой при церебральной аниографии.


    Атеросклеротическое поражение может приводить и к грубым перегибам артерии – так называемой патологической извитости (рис. 2).
    Патологическая извитость (полная петля) левой внутренней сонной артерии при церебральной аниографии

    Рис. 2. Патологическая извитость (полная петля) левой внутренней сонной артерии при церебральной аниографии.


    Хирургическое вмешательство или консервативное лечение?


    До середины прошлого века уровень развития хирургии не позволял в достаточной мере безопасно и эффективно устранять подобные поражения сонных артерий. Медикаментозное лечение не приводило к значимому снижению частоты развития ишемических инсультов.

    В 1953-м году в США впервые успешно была выполнена каротидная эндартерэктомия – операция, радикально устраняющая выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий. К концу XX – началу XXI вв. в Европе и Северной Америке были проведены крупные исследования (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) и др.), убедительно доказавшие преимущества хирургического лечения перед медикаментозным таких пациентов.

    В настоящее время каротидная эндартерэктомия в различных ее модификациях является «золотым стандартом» в лечении пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями сонных артерий.

    Каротидная эндартерэктомия


    Под общей анестезией выполняется разрез мягких тканей в проекции сонной артерии (рис. 3).
    Линия предполагаемого разреза мягких тканей шеи: интраоперационное фото

    Рис. 3. Линия предполагаемого разреза мягких тканей шеи: интраоперационное фото.


    Выделяется общая сонная артерия и ее ветви (рис. 4).
    Общая сонная артерия и ее ветви взяты на держалки: интраоперационное фото

    Рис. 4. Общая сонная артерия и ее ветви взяты на держалки: интраоперационное фото.


    Вскрывается просвет артерии и удаляется атеросклеротическая бляшка (рис. 5).
    Выделение атеросклеротической бляшки из просвета артерии: интраоперационное фото

    Рис. 5. Выделение атеросклеротической бляшки из просвета артерии: интраоперационное фото.


    Целостность артерии восстанавливается с помощью сосудистого шва (рис. 6).
    Разрез артериальной стенки ушит непрерывным швом: интраоперационное фото

    Рис. 6. Разрез артериальной стенки ушит непрерывным швом: интраоперационное фото.


    Далее послойно ушивается и операционная рана.

    Убедительным доказательством необходимости хирургического вмешательства может служить вид удаленных атеросклеротических бляшек (рис. 7).

    Атеросклеротическая бляшка, удаленная фрагментами: интраоперационное фото

    Рис. 7. Атеросклеротическая бляшка, удаленная фрагментами: интраоперационное фото.


    В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского проводится активная работа по хирургической профилактике ишемических инсультов у пациентов с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий головы. Богатый опыт института в лечении данной патологии, квалификация медицинского персонала, высокий уровень технического оснащения диагностических отделений и операционных позволяет выполнять нам работать в данном направлении сосудистой нейрохирургии на самом современном уровне.

Источник: http://www.neurosklif.ru/Diseases/Stenosis


Мнение
NOLF 22.01.2015
Сосудистые заболевания головного мозга – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, большая значимость которой определяется высоким удельным весом сосудистых заболеваний.